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2015淮南市中考理科實(shí)驗(yàn)操作考試免試申請(qǐng)表
學(xué)生姓名 | 學(xué)校 | 班級(jí) | |||||
免試原因 | 殘疾（ ）因病（ ）意外受傷（ ） | 電話 | |||||
| 醫(yī)院或其他證明 |
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| 班主任簽字 |
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學(xué)校意見 | 市招辦意見 | ||||||
年 月 日 |
年 月 日 | ||||||
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