各縣（市）醫療保障局，各縣（市）區財政局，醫保經辦機構、大病保險承辦機構：現將《營口市城鄉居民大病保險暫行辦法》印發給你們，請認真貫徹執行。
第一章總則
第一條 為完善城鄉居民大病保險制度，健全多層次醫療保障體系，筑牢全民基本醫療保障網底，減輕參保人員大病醫療費用負擔，根據《遼寧省人民政府關于整合城鄉居民醫療保險制度的實施意見》（遼政發„2019‟12 號）、《營口市人民政府關于整合城鄉居民醫療保險制度的實施方案》（營政發„2019‟15 號）精神，結合本市實際，制定本辦法。
第二條 城鄉居民大病保險（以下稱為大病保險）是在基本醫療保障的基礎上，對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的制度性安排。參加本市城鄉居民醫療保險的人員，其患病住院（含門診規定病種）治療發生的高額醫療費用，經城鄉居民基本醫療保險統籌基金報銷后，年度累計個人負擔部分超過起付標準的合規醫療費用，納入城鄉居民大病保險保障范圍。
第三條建立大病保險制度遵循以下基本原則：
（一）堅持大病保障，防止因病致貧。重點保障參保人員負擔的高額醫療費用，以避免家庭災難性醫療支出；
（二）堅持權利與義務相對等，確保給付標準與籌資水平相適應；
（三）堅持補償與管控相結合。在控制個人醫療費用負擔水平基礎上，通過完善醫療費用管控制度，確保大病保險基金合理使用；
（四）堅持政府主導，商業保險運作。強化政府在制定政策、組織協調、監督管理等方面職責的同時，采取商業保險經辦機構承辦大病保險的方式，發揮市場機制作用和商業保險機構專業優勢，提高大病保險運行效率、服務水平和質量。
第四條 醫療保障部門具體負責大病保險管理工作，建立以保障水平、參保人滿意度以及大病保險資金使用效率的考核評價指標體系，加強監督檢查和考核評估，促進商業保險機構按合同要求提高服務質量和水平；財政部門負責落實大病保險商業保險資金和監管；銀保監局要加強對商業保險機構從業資格的審查，加強對賠付能力、服務質量和市場行為的監管，依法查處違法違規行為；商業保險機構負責大病保險經辦服務工作，加強參保人員信息安全保障，防止外泄和濫用。
第二章籌資和待遇
第五條大病保險實行市級統籌，從城鄉居民醫保基金中劃出一定額度作為大病保險資金。城鄉居民基本醫療保險基金有結余時，利用結余籌集病保險資金；結余不足或沒有結余時，在年度籌集的基金中予以安排。第六條大病保險籌資標準根據國家、省有關規定，結合我市城鄉居民大病保險資金運行情況實行動態調整，由市醫療保障局會同市財政局發布。
第七條城鄉居民大病保險起付標準按全市上一年度全口徑城鄉居民人均可支配收入的 50%確定，遇國家、省有新規定，從其規定。低保對象、特困人員、建檔立卡貧困人口等貧困群體和血液病患兒、惡性腫瘤患兒的大病保險起付標準降低 50%。
第八條在一個自然年度內，參保人員發生的醫療費用經城鄉居民基本醫療保險統籌基金報銷后，自負的合規醫療費用超過大病起付標準以上的部分，實行分段補償，大病保險的補償額度不設封頂線。具體補償標準如下：
5萬元以內（含 5 萬元）補償比例為 60%
5萬元以上至 10 萬元（含 10 萬元） 補償比例為 65%
10 萬元以上補償比例為 70%
低保對象、特困人員、建檔立卡貧困人口等貧困群體和血液病患兒、惡性腫瘤患兒不實行分段補償，大病保險起付標準以上合規醫療費用補償比例為 70%。
第九條苯丙酮尿癥患兒（0-18 歲）在定點救治機構發生的符合規定的診療和特食門診費用由大病保險基金支付，不設起付標準，補償比例為 70%，由大病保險承辦機構與定點救治機構按月結算。患兒如需通過其他渠道自行購買特殊治療性食品（簡稱特食），可憑定點救治機構提供的特食處方及購買特食的稅務發票（或醫療收費票據），由大病保險承辦機構手工報銷，其中屬于定點救治機構在售的品種，要以定點救治機構公示的價格為上限、以實際購買價格按比例報銷。國家、省有新規定的，從其規定。
第十條未成年居民及在校學生（含大學生）意外傷害門診醫療、意外傷殘賠付、死亡賠付納入大病保險基金支付范圍，具體標準如下：
（一）意外傷害門診醫療待遇：在基本醫療保險報銷范圍內的費用不設起付標準，報銷比例為 80%，最高支付限額 4000 元；
（二）意外傷殘賠付待遇：按傷殘等級賠付，最高支付限額2萬元。傷殘等級十級支付限額為 2000 元，傷殘等級每提高一級，支付限額相應提高 2000 元；
（三）死亡賠付待遇：2 萬元。
第三章承辦條件與管理
第十一條大病保險采取向商業保險機構購買服務的方式實施。原則上由市醫療保障局依照《中華人民共和國政府采購法》等法律法規規定通過招標選定商業保險機構承辦大病保險業務。具備資質且有承保意愿的商業保險機構依法投標。
第十二條商業保險機構除應具備保險監管部門規定的條件外,還應具備以下條件:
（一）在本市經營健康保險專項業務 5 年（含）以上，具有
充足的償付能力；
（二）縣（市）區設立獨立的分支機構，在本市具備完善的服務網絡。
第十三條 醫療保險經辦機構按照招標文件與中標商業保險機構簽訂承辦大病保險合同,明確雙方責任、權利和義務，合同有效期為 2 年。大病保險合同應當明確統籌層次、籌資水平、保障標準、風險調劑措施以及合同雙方信息交換的范圍、內容和程序；明確承辦方工作人員數量、專業背景、工作職責等內容；明確就醫管理、費用審核、稽核調查、異地就醫等工作分工；明確對相關成本和統計報表審核的內容和方式；明確對承辦方的考核指標及違約責任；明確質量保證機制，規范退出流程等。
第十四條 商業保險機構充分發揮自身在人才、技術和管理上的優勢，配合醫保部門做好大病保險政策宣傳、業務咨詢、醫保服務管理等工作，加強診療過程控制、審核醫療費用支出、查處虛假醫療和詐騙行為，提高基金使用效能。
第十五條 商業保險機構應建立完備的居民大病保險信息管理系統，并與城鄉居民基本醫療保險信息系統進行對接，實現系統聯網和“一單式”結算報銷。
第十六條 商業保險機構對因管理大病保險獲取的個人信息執行嚴格保密規定，承擔保密責任，不得將個人信息用于管理大病保險以外的其他用途。
第四章承辦機構的監督
第十七條 商業保險公司的監督管理按照銀保監部門關于大病保險監管制度相關規定執行。銀保監部門應當做好從業資格審查、服務質量與日常業務監管，加強償付能力和市場行為監管。
第十八條 大病保險資金劃入承辦商業保險機構后，實行專戶管理、單獨建賬、單獨核算，專款專用，嚴禁擠占挪用，自覺接受市醫療保障、財政、審計等部門的監督。
第十九條 商業保險機構應當每季度向市醫療保障局、財政局提交大病保險運行情況報告，對資金使用情況進行風險評估，提出工作意見建議，作為績效考核和調整政策的參考依據。
第二十條 建立大病保險信息公開、投訴受理等渠道，發揮媒體、公眾等社會監督作用。
第五章法律責任
第二十一條參保人員或醫療機構及其工作人員，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取大病保險待遇的，由醫療保障管理部門追回騙取的資金，依法依規予以處罰；情節嚴重、構成犯罪的，移交司法部門追究刑事責任。
第二十二條醫療保險經辦機構及其工作人員弄虛作假、騙取大病保險待遇，玩忽職守、影響參保人員享受大病保險待遇的，由市醫療保障行政部門依法依規進行處理，情節嚴重、構成犯罪的，移交司法部門追究刑事責任。
第二十三條 商業保險機構及其工作人員違反商業保險的相關法律法規規定的，由銀保監部門依法依規處理；違反合同有關條款的，依照合同規定處理，情節嚴重、構成犯罪的，移交司法部門追究刑事責任。
